testform

    span.wpcf7-list-item {
    display:block;
    }

    div.wpcf7 {
    background-color: #FFFFFF;
    border: 1px solid #FFFFFF;
    padding:20px;
    }
    .wpcf7 input[type="text"],
    .wpcf7 input[type="email"],
    .wpcf7 textarea {
    background:#FFFFFF;
    color:#000000;
    font-family:lora, sans-serif;
    font-style:italic;
    }
    .wpcf7 input[type="submit"] {
    background-color:#ff0000;
    width:125px;
    text-align:center;
    text-transform:uppercase;
    }
    .wpcf7 table, td {
    background-color:#FFFFFF;
    border: 1px solid #FFFFFF;
    vertical-align: top;
    padding: 2px;
    }

    .wpcf7 input {
    width: 50%;
    }
    .wpcf7-text {
    width: 50%;
    }
    .datum {
    width: 75px;
    }
    .telefoon {
    width: 15%;
    }
    .tijd {
    width: 45px;
    }

    Persoonlijke gegevens

    Naam *

    Geslacht *

    MV

    Adres *

    Postcode *

    Woonplaats *

    Telefoonnr. (vast) *

    Telefoonnr. (mobiel) *

    E-mail *

    Geboortedatum *

    Verzekeringsmaatschappij *

    Klantnummer *

    BSN *

    Hulpmiddel *

    Begeleiding *

    NeeJa

    Opmerking

    Vervoerperiode & eventuele bijlages

    Vervoersperiode

    Eventuele bijlage(s) Max. 3Mb

    Ingangsdatum :

    |

    Machtiging :

    Einddatum :

    |

    Vervoerschema :

    Vervoergegevens

    Maandag

    HEEN

    TERUG

    Vertrekadres :

    |

    Vertrekadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Bestemmingsadres :

    |

    Bestemmingsadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Aankomsttijd :

    |

    Ophaaltijd :

    Dinsdag

    HEEN

    TERUG

    Vertrekadres :

    |

    Vertrekadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Bestemmingsadres :

    |

    Bestemmingsadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Aankomsttijd :

    |

    Ophaaltijd :

    Woensdag

    HEEN

    TERUG

    Vertrekadres :

    |

    Vertrekadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Bestemmingsadres :

    |

    Bestemmingsadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Aankomsttijd :

    |

    Ophaaltijd :

    Donderdag

    HEEN

    TERUG

    Vertrekadres :

    |

    Vertrekadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Bestemmingsadres :

    |

    Bestemmingsadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Aankomsttijd :

    |

    Ophaaltijd :

    Vrijdag

    HEEN

    TERUG

    Vertrekadres :

    |

    Vertrekadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Bestemmingsadres :

    |

    Bestemmingsadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Aankomsttijd :

    |

    Ophaaltijd :

    Zaterdag

    HEEN

    TERUG

    Vertrekadres :

    |

    Vertrekadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Bestemmingsadres :

    |

    Bestemmingsadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Aankomsttijd :

    |

    Ophaaltijd :

    Zondag

    HEEN

    TERUG

    Vertrekadres :

    |

    Vertrekadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Bestemmingsadres :

    |

    Bestemmingsadres :

    Postcode :

    |

    Postcode :

    Plaats :

    |

    Plaats :

    Aankomsttijd :

    |

    Ophaaltijd :